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透析前少吃一顿降压药!能否预防透析中低血压?

2022-10-25文章来源:
经常有患者会这样操作:哎呀,今天又要透析了,估计待会血压肯定要低,今天早晨的降压药干脆别吃了!于是乎,患者上机前的血压高达180或200mmHg,可一上机没多久,血压刷的一下就降低到140-150,再然后,到快下机的时候,收缩压进一步下降,100左右,甚至更低,开始出现各种难受的症状,被迫提前下机。
我给这种血压变化起了个名字:高台跳水。很显然,这是一种非常人不能把控的高难度体育运动项目:跳好了,能拿奥运会冠军;玩脱了,呵呵......    这种情况,不仅仅存在于患者的意识中,在很多医生护士的概念中,对于那些经常发生透析中低血压的患者的宣教中,也是有这么一条的:你那么容易犯低血压,干脆透析前那顿降压药少吃一次吧。    关于这一问题,2017年11月发表在Semin Dial杂志的一篇综述Impactof DrugsonIntradialyticHypotension:AntihypertensivesandVasoconstrictors(降压药和血管活性药对透析中低血压的影响)一文或许能够给出答案。该综述中针对若干降压药物对透析中低血压的作用进行了详细的描述,并着重列举了目前已有的若干临床研究。    首先,很多种类的降压药物本身是具有缓解左室肥厚或增加左室顺应性的,所以,这些药物理论上就有可能能够降低透析中低血压的发生率。   比如,非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米,是一种明确能够改善左室顺应性的药物,所以,理论上,它应该能够降低透析中低血压的发生率。不过,有一项仅列入了10位透析患者的小型研究发现,透析前使用或者不使用维拉帕米,对透析中低血压并无影响。    再比如,β受体阻滞剂类药物能够降低心率,从而能够延长左室的充盈时间,进而增加心输出量,所以,理论上,也应该能够降低透析中低血压的发生率。不过,同样在一项仅纳入了8位患者的小型研究中,使用25mg安替洛尔或者安慰剂相比,实验组患者44小时透析间期的动态血压从144mmHg下降到127mmHg,但透析中低血压的发生率并无差异。   此外,最近的一项叫做β阻滞剂对降低透析中心血管不良事件的作用(Beta-Blockers to Lower Cardiovascular Dialysis Events, BLOCADE)的研究使用卡维地洛和安慰剂作为对照,发现两组的基线收缩压水平和随访中收缩压水平基本类似。在透析中低血压发生率方面,卡维地洛组患者的发生率是7%,而对照组是2%,虽然似乎看起来使用卡维地洛这一组的患者更容易发生透析中低血压,但P值是0.1,并不满足<0.05的统计学意义。    以上这些研究其出发点在于使用一些特定的改善左室功能的降压药物,试图降低透析中低血压的发生,但都是得到了阴性的结果。换句话说,使用或者不使用上述这些降压药,对透析中发不发生低血压基本没有影响。    在另一方面,临床工作者以及患者的思路更多的应该是这样婶的:因为很多降压药物有负性频率作用(也就是减慢心率)和或舒张血管的作用,所以,想当然的认为透析前使用降压药必然会影响透析过程中脱水和其他血流动力学变化时,机体对其的反应能力,进而更容易发生透析中低血压。    在另一方面,临床工作者以及患者的思路更多的应该是这样婶的:因为很多降压药物有负性频率作用(也就是减慢心率)和或舒张血管的作用,所以,想当然的认为透析前使用降压药必然会影响透析过程中脱水和其他血流动力学变化时,机体对其的反应能力,进而更容易发生透析中低血压。   所以,综合以上所有已有的临床研究,可以得出结论:透析前的降压药物是否使用,与透析中是否发生低血压并没有任何相关性。     看来,透析前少吃一顿药来避免透析中低血压仅仅是医生和患者的一厢情愿,而由此导致的患者的透析间期严重高血压反而可能会导致更多的临床问题,比如心脑血管意外发生率增加。    因此,为了避免透析中低血压的发生,我们似乎应该把精力更多的放在控制体重增长和透析中超滤速度,仔细判断干体重的增减,以及一些透析中特定的处方调整方面,而不是在降压药上打主意。